Отдаленные результаты лечения рака молочной железы

Как оперировали рак молочной железы: исторический ликбез

Онкологи понимали биологию рака молочной железы постепенно. Подходы менялись медленно: от теории Холстеда до восприятия рака молочной железы как системного заболевания прошло около 100 лет. Кроме того, подходы к хирургии лимфоузлов менялись с развитием онкологических исследований. Резидент Высшей школы онкологии, онколог Павел Сорокин подготовил краткий исторический ликбез о том, какие исследования повлияли на лечение рака молочной железы.

Системный подход в лечение рака молочной железы внес Уильям Холстед. Разработанная им радикальная мастэктомия соответствовала его теории канцерогенеза. Он полагал, что раковые клетки распространяются поэтапно — вначале опухоль распространяется местно, затем к лимфоузлам, и только после этого появляются отдаленные метастазы. Разработанная в конце 19 века, операция Холстеда стала основной маммологической операцией на несколько десятилетий.

Высокая частота отдаленных рецидивов вывела хирургов на неверный путь — операция Холстеда недостаточно радикальная. Предпринимались попытки удаления внутригрудных лимфоузлов, резекции грудной стенки. Но и эти калечащие операции не улучшили результаты лечения.

Ситуация начала меняться в 50-х годах XX века. Бернард Фишер возглавлял National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Проект был запущен в 1956 году, когда даже идея получать доказательства из клинических исследований была новой.

Исследование NSABP B-04 показало, что пациентки с раком молочной железы, у которых не выполнялась мастэктомия, но проводилась лучевая терапия, имели такие же результаты выживаемости и частоту местных рецидивов, как и те, кому была проведена операция Холстеда. Кроме этого, B-04 полностью поменяло представление о биологии заболевания. Теория Холстеда не нашла своего подтверждения, а возникновение рецидивов даже спустя 20 лет после лечения наводят на мысль о системности заболевания. В этом же исследовании было показано, что рецидив в лимфоузлах не влияет на смертность от РМЖ.

Результаты В-04 побудили исследователей к поискам менее травматичных операций, не снижающих результаты лечения. Ведь подмышечная лимфодиссекция приводит к лимфостазу верхней конечности. Частота этого осложнения и его выраженность зависят от уровней лимфодиссекции и лучевой терапии. Например, при подмышечной лимфодиссекции без лучевой терапии, лимфедема развивается у каждой пятой женщины.

В 1951 году была разработана концепция идентификации сторожевого (или сигнального) лимфоузла для опухолей околоушной слюнной железы, которая в дальнейшем была экстраполирована на другие органы. Введение метиленового синего в опухоль или около нее позволяло выявить лимфоузел, находящийся первым на пути лимфооттока от органа. В 1994 году Giuliano впервые применил эту методику для рака молочной железы. Его исследование показало совпадение статуса сигнального лимфоузла и остальных узлов, удаленных при лимфодиссекции, в 95,6% случаев. Огромный интерес к этой методике, связанный с низкой травматичностью операции и высокой точностью, дал старт нескольким крупным исследованиям. Однако сохранялись опасения, связанные с оставлением пораженных лимфоузлов.

В 1999 году запущено исследование NSABP B-32, в котором сравнивалась биопсия сигнального лимфоузла и подмышечной лимфодиссекции. При отсутствии метастазов в сигнальном лимфоузле лимфодиссекция не проводилась и завершалась при его поражении. В B-32 не было выявлено статистически значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости у пациенток, которым проводилась подмышечная лимфодиссекция или биопсия сигнальных лимфоузлов (БСЛУ).

Накапливающиеся данные небольших исследований показывали, что выполнение лимфодиссекции не улучшает результаты лечения и у пациенток с пораженными сигнальных лимфоузлов. Благодаря этим наблюдениям, были запущены Z0011 и IBCSG 23-01.

В исследовании Z0011 оценивалась частота рецидивов у больных раком молочной железы со стадией T1-2N0M0, которым была выполнена органосохраняющая операция и биопсия лимфоузлов. Далее пациентки делались на две группы — тех, кому выполняли лимфодиссекцию, и тех, у кого ограничились биопсией. Обеим группам проводилась одинаковая лучевая терапия на молочную железу без облучения подмышки. Частота рецидивов между группами не различалась. Исследование IBCSG 23-01 имеет схожий дизайн, но в нем оценивалась общая и безрецидивная выживаемость. Различий между группами с БСЛУ или БСЛУ+подмышечная лимфодиссекция выявлено не было.

Закономерно возник вопрос: можно ли отказаться и от биопсии сигнальных лимфоузлов, и от подмышечной лимфодиссекции, если статус лимфоузлов не повлияет на дальнейшее лечение? Исследование INT09/98 сравнивало пациенток с стадией T1N0M0 РМЖ. Им выполнялись органосохраняющие с лимфодиссекцией или без нее, а затем облучение молочной железы. Адъювантное лечение проводилось на основании характеристик опухоли. В данном исследовании было показано, что общая и безрецидивная выживаемость не различалась между двумя группами.

Перечисленные выше исследования внесли огромный вклад в хирургию лимфоузлов при РМЖ и понимание биологии этого заболевания. Стало понятно, что лимфодиссекция не является лечебным вмешательством, а необходима для стадирования опухоли. Возможно, что в будущем подмышечная лимфодиссекция будет проводиться только тогда, когда статус лимфоузлов будет значительно влиять на дальнейшее лечение.

Miller C. L. et al. Risk of lymphedema after mastectomy: potential benefit of applying ACOSOG Z0011 protocol to mastectomy patients //Breast cancer research and treatment. – 2014. – Т. 144. – №. 1. – С. 71-77.

Giuliano A. E. et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer //Annals of surgery. – 1994. – Т. 220. – №. 3. – С. 391.

Agresti R. et al. Axillary lymph node dissection versus no dissection in patients with T1N0 breast cancer: a randomized clinical trial (INT09/98) //Cancer. – 2014. – Т. 120. – №. 6. – С. 885-893.

Отдаленные результаты лечения рака молочной железы

Выбор способа воздействия на опухоль обусловлен индивидуальным отклонением в течении заболевания, многочисленностью патологических форм рака, биологическими особенностями организма женщин. В настоящее время лечебная тактика сводится к ликвидации патологического очага путем местного вмешательства – удаления или разрушения опухоли и возможных или определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (операция, лучевая терапия) и последующего общего воздействия химиотерапии и гормональными препаратами.

Основным типом оперативного лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия по Холстеду. Ограниченная радикальная мастэктомия по Патею предусматривает сохранение большой грудной мышцы.

Успехи лучевой и химиотерапии, доказавшие возможность полного разрушения первичной опухоли молочной железы и метастазов, заставляют исследователей пересмотреть объем оперативного вмешательства.

Комбинированное и комплексное лечение является общепризнанным в силу его большой эффективности.

Хирургический метод лечения в сочетании с предоперационной лучевой терапией был применен нами у 81 больной РМЖ в возрасте от 20 до 72 лет. Контрольную группу составила 21 больная, которая в предоперационном периоде не получала лучевую терапию. Больные были распределены по стадиям заболевания РМЖ:

I стадия (T1N0M0) – у 10 больных;

II стадия (T2N0M0) – у 25 больных;

III стадия (T3N0M0, T2N2M0,T3N1M0) – у 46 больных.

Пациенты были распределены не только по стадиям заболевания, но и по видам рака молочной железы. Процентное соотношение видов РМЖ отражено в рис. 1.

Предоперационная лучевая терапия производилась на опухолевый очаг и на зоны регионарного лимфооттока (подмышечная и ретростернальная). Применялся метод крупного фракционирования с разовой очаговой дозой по 5 Грей, доводя до суммарной очаговой дозы – 20–25 Грей.

Читать еще:  Набухание молочных желез при беременности на ранних сроках

Оперативные вмешательства выполнялись усовершенствованными нами методами резекции молочной железы:

1 вариант (25 больных) – радикальная секторальная резекция (удаление части молочной железы с опухолью и лимфодессекция путем ступенчатого рассечения большой грудной мышцы).

2 вариант (56 больных) – радикальная мастэктомия (удаление молочной железы, малой грудной мышцы и лимфодессекция путем рассечения большой грудной мышцы).

Осложнения ближайшего послеоперационного периода:

– некроз кожи – 0,7 %;

– нагноение раны – 0,5 %.

Поздние послеоперационные осложнения:

– лимфостаз верхней конечности – 3,2 %;

– ограничение подвижности плечевого сустава – 2,2 %.

При сопоставлении частоты этих осложнений с аналогичными показателями при проведении чисто хирургического лечения достоверных различий выявлено не было. Лучевая терапия в дозе 20–25 Гр на предоперационном этапе не приводила к увеличению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

В таблице представлены данные о выявлении отеков верхней конечности у больных раком молочной железы после комбинированного метода лечения.

Из таблицы видно отсутствие достоверной разницы в частоте этих осложнений в зависимости от стадий заболевания.

В контрольной группе (21 пациентка) эти показатели в 3 раза выше, чем в основной. Можно предположить, что отек верхней конечности чаще развивается у больных, перенесших лучевую терапию. Лучевое воздействие способствует фиброзу тканей, особенно после операции по Halsted (удаление большой и малой грудных мышц, естественно отрицательно влияет на их кровоснабжение).

Рис. 1. Процентное соотношение видов РМЖ у экспериментальных больных

Частота выявления отеков верхней конечности при комбинированном лечении рака молочной железы в %

Лечение рака молочной железы

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии за­болевания, морфологии опухоли, от возраста Сольной, менструальной и овариальной функции, общего состояния, сопутствующих заболеваний и включает в себя хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию.

а) радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (молочная железа удаляется единым блоком, с грудными мышцами и клетчаткой подмы­шечной, подключичной и подлопаточной областей);

б) радикальная модифицированная мастэктомия по Пэйти (большая грудная мышца не удаляется);

в) расширенная радикальная мастэктомия по Урбану (операция Холстеда-Майера + удаление лимфоузлов, расположенных по ходу внутрен­них грудных сосудов);

г) радикальная мастэктомия по Маддену (не удаляется большая и ма­лая грудные мышцы);

д) простая мастэктомия – удаление железы с фасцией большой груд­ной мышцы;

е) радикальная резекция – удаление значительного сектора железы и регионарных лимфоузлов;

ж) секторальная резекция.

Лучевая терапия применяется до и после операции, а также как само­стоятельный метод лечения.

Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень зло­качественности первичной опухоли за счет гибели низкодиффе­ренцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток из-за возникающих склеротических изменений в лим-фососудах и венах, лишает девитализированные опухолевые клетки спо­собности к имплантации в отдаленных органах и зоне терапии и тем са­мым предупреждает возникновение ранних рецидивов, часто способствует превращению иноперабельных случаев в операбельные.

Показания: размер опухоли 5 см и более; наличие метастазов в под­мышечной области; отек молочной железы; диффузные формы рака мо­лочной железы.

В настоящее время изучается целесообразность применения предопе­рационной лучевой терапии при радикальных резекциях (в сравнении только с послеоперационной).

Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью снижения числа местных рецидивов и уменьшения частоты метастазов в регионар­ных зонах.

Показания: выявленные только после операции метастазы в лимфо­узлах; все метастатические формы рака (даже при проведении предопера­ционной лучевой терапии); отек кожи молочной железы (дополнительно к предоперационной лучевой терапии); вовлечение в процесс грудной стен­ки; множественные инвазивные очаги в молочной железе; после радикаль­ной резекции молочной железы; при медиальном расположении опухоли и М- (на парастернальную и надключичную зоны); при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов.

Химиотерапия (адриамицин, винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид, доксорубицин), при этом предпочтение от­дается комбинированной химиотерапии.

1. Достижение регрессии опухоли. Успех лечения во многом опреде­ляется чувствительностью опухоли к химиопрепаратам, а также массой опухоли. Чем меньше опухолевых клеток, тем больше вероятность излече­ния. Это важно помнить при неоперабельных формах рака, когда паллиа­тивные операции усиливают эффект полихимиотерапии.

Химиотерапию до операции принято называть неоадъювантной.

2. Предотвращение рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого лечения (адъювантная, или дополнительная, химиотерапия). Несомненно, что у лечения имеются субклинические метастазы, которые могут проявиться в послеоперационном периоде в разные сроки.

3. Лечение выявленных рецидивов и метастазов (лечебная химиотерапия). В последнее время появились новые довольно эффективные препара­ты – навельбин, таксол.

Гормонотерапия заключается в удалении гормоно-продуцирующих органов (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия), либо в допол­нительном введении гормонов (андрогены, кортикостероиды, эстрогены, анаболические стероиды) или назначении антагонистов эстрогенов (тамок-сифен).

– обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепто-ров (гормоноположительные опухоли встречаются в 33-50% слу­чаев);

– сроки назначения гормонов (не менее 2 лет);

– изучение гормоночувствительности (по результатам гормо­нотерапии): не все гормонопозитивные опухоли являются гормоночувствительными;

– контроль над другими гормоночувствительными органами (яич­ники, матка);

– в менопаузе предпочтение на первом этапе антиэстрогенам;

– в променопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хи­рургической, лучевой, химиотерапевтической);

– последовательность назначения гормонов: антиэстрогеяы — ингибиторы ароматазы — прогестины – андрогены;

– последовательность лечения (гормональная терапия обычно предва­ряет ПХТ с целый проверки гормоночувствительности).

Иммунотерапия нужна при нарушении реактивности организма в связи с лечебными воздействиями (операция, лучевая терапия, хи­миотерапия) кс самой болезнью.

Применение иммунотерапии требует большой осторожности, так как резкая стимуляция иммунокомпетентной системы может вызвать не тор­можение, а усиление опухолевой прогрессии.

Известны различные методы иммуностимуляции – активная и пас­сивная, специфическая и неспецифическая.

При лечении рака молочной железы наиболее часто используется не­специфическая иммуностимуляция:

– левамизол (декарис) – по 150 мг 2 раза в неделю в течение 2-3 недель;

– Т-активин, тимолин – по 1 мл внутримышечно вечером 2 недели;

– зимозан – по 0,002 г внутримышечно через день в течение 5-10 дней;

– настойка элеутерококка, по 30 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель (после операции, во время химиолучевой терапии).

От применявшейся ранее вакцины БЦЖ отказались, так как в некото­рых исследованиях получили даже ухудшение результатов лечения.

На специфический иммунитет действует интерферон человеческий лейкоцитарный. В основе его противоопухолевой активности лежит спо­собность подавлять рост и мутацию опухолевых клеток, стимулировать противоопухолевый иммунитет, повышая фагоцитарную активность мак­рофагов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека.

Результаты лечения. Прогноз при раке молочной железы неблаго­приятен. Средняя продолжительность жизни у не леченных больных со­ставляет 27,4 месяца. Пятилетняя выживаемость при 1 и 2А стадии состав­ляет 93,4% и 84,2%, при 2Б – 60-67%, а при ЗА -55-58%, при ЗБ -25-35%.

Лечение рака молочной железы

«Гипоэхогенное, без четких контуров образование в молочной железе», «Ca под вопросом», «Вам рекомендована операция по удалению новообразования с последующей морфологической верификацией опухоли»….Эти страшные слова приходится говорить врачу, и они означают только одно — нужно незамедлительно начать лечение. Лечение и прогноз течения заболевания будет зависит о того, какой именно рак молочной железы у пациентки. Рак молочной железы далеко не всегда означает удаление груди. А при обнаружении его на ранних стадиях вероятность полного выздоровления более 90%. Поэтому тянуть время, сравнивать свою ситуацию с диагнозами и результатами лечения знакомых или родственников — бессмысленно. Нужно лечиться!

Читать еще:  С какого возраста можно делать маммографию молочных желез

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Подозрение на рак молочной железы может возникнуть у врача при клиническом осмотре молочной железы, при определенных характеристиках новообразования на ультразвуковом и маммографическом исследовании. В этом случае назначается тонкоигольная биопсия новообразования с дальнейшим цитологическим исследованием. При обнаружении атипичных клеток проводится онкологический консилиум с определением тактики лечения. Существует миф, что биопсия ускоряет развитие рака, однако медицинских обоснований этого нет. В клинике Дружковых есть все необходимое оборудование для диагностики рака молочной железы — УЗИ экспертного класса, цифровой маммограф, заключен договор с опытнейшими патоморфологами региона.

В некоторых случаях рекомендован проведение дополнительного метода обследования – трепанобиопсии. В Европе и США – это уже устоявшийся алгоритм лечения рака молочной железы, без него лечение не начинают. Трепанобиопсия — это специальная проба новообразования, которая позволяет до операции определить подтип РМЖ – ее иммуногистохимический профиль. Результат этого анализа влияет на тактику лечения — последовательность его этапов (химиотерапия, операция, лучевая терапия). А правильная тактика улучшает результаты лечения — длительность безрецидивного периода, выживаемость, в некоторых случаях удается достигнуть полного патоморфоза опухоли до ее оперативного удаления. Этот метод диагностики также доступен и в Клинике Дружковых (есть ОМС квоты для жителей любого региона РФ). Подробнее здесь

Онкомаркеры крови не являются достоверным методом диагностики РМЖ, поскольку часто результат может оказаться или ложноположительным (на фоне других заболеваний) или ложноотрицательным.

РАСШИФРОВКА ДИАГНОЗА. ПРОГНОЗ ЖИЗНИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Когда на руки пациентка получает результаты гистологического анализа удаленной опухоли, возникаем множество вопросов. Что это значит? И что это значит лично для меня? Могу ли я надеяться на выздоровление?

Как было уже сказано, рак — это общее название группы заболеваний. У каждой пациентки рак со своими характеристиками, которые будут влиять на ход дальнейшего лечения и прогноз жизни. Можно их разделить на относительно благоприятные и относительно неблагоприятные факторы.

Выделяют 5 стадий рака молочной железы — от 0 до IV. Стадия зависит от сочетания следующих факторов:

Т (Tumor size) — Размер опухоли

N (Lymph Node Status) — Статус лимфоузла

M (Metastases) — Наличие метастазов

Например, если обнаружена опухоль размера Т1 (то есть меньше 2 см), в лимфоузлах раковых клеток нет (N0) и метастазов тоже нет (M0), раку присваивается стадия I (T1N0M0). Обычно, чем выше стадия рака, тем хуже прогноз (шансы на преодоление болезни). Самая высокая стадия (стадия IV) — это рак с метастазами (M1), независимо от того, какого размера опухоль и затронуты ли раком лимфоузлы.

Рецепторный статус гормонов – это самый важный фактор, определяющий схему лечения рака молочной железы. При некоторых видах рака молочной железы клеткам опухоли для роста и развития необходим один вид женских половых гормонов – эстроген, при других видах рака молочной железы – другой женский гормон – прогестерон. У раковых клеток есть особые белки, которые называются рецепторами гормонов. При присоединении гормона к такому рецептору раковая клетка, в которой этот рецептор находится, начинает расти.

  • Рецептор-положительный статус гормонов (эстроген-рецептор-положительный тип РМЖ (ER+) и прогестерон-рецептор-положительный тип РМЖ (PR+)) отличается большим количеством гормональных рецепторов.
  • Рецептор-негативный статус гормонов (эстроген-рецептор-негативный вид РМЖ (ER-)/прогестерон-рецептор-негативный вид РМЖ (PR-)) отличается небольшим количеством или отсутствием гормональных рецепторов.

В большинстве случаев (в двух из трех) рак молочной железы оказывается эстроген- или прогестерон-рецептор-положительным. И эти подтипы опухолей можно отнести к относительно благоприятнм вариантам, т.к. они поддаются лечению гормональными препаратами.

  • HER2/neu, или ErbB2 – это белок, который называют человеческим рецептором эпидермального фактора роста 2 и который появляется на поверхности некоторых раковых клеток. Он является очень важным фактором роста и жизни клеток:
  • HER2/neu-положительные (HER2+) типы рака молочной железы отличаются высокой экспрессией белка HER2/neu;
  • HER2/neu-негативные (HER2-) типы рака молочной железы отличаются низкой экспрессией или отсутствием белка HER2/neu.

15-20% всех случаев РМЖ являются HER2+ (часто встречается термин «гиперэкспрессия HER2/neu»). HER2+ типы рака хорошо поддаются лечению анти-HER2/neu препаратами (например, трастузумабом (Герцептин)), которые воздействуют напрямую на рецептор белка HER2/neu .

Обычно скорость роста опухоли определяется путем иммуногистохимического исследования экспрессии антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы. При быстро растущих опухолях прогноз часто бывает менее благоприятным, чем при опухолях с низкой скоростью роста. В целом, чем выше скорость роста опухоли, тем она агрессивнее. Показатель до 15% можно считать благоприятным, показатель на уровне 30% свидетельствует о том, что химиотерапия может дать положительный ответ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, которое обладает высокой чувствительностью ко всем специфическим методам воздействия на злокачественную опухоль, известным в современной онкологии. К ним относятся методы локального воздействия – оперативное вмешательство и лучевая терапия, и методы системного воздействия на опухолевый процесс – лекарственная терапия, включающая химиотерапию, гормоно- или эндокринную терапию, таргетную терапию. Как правило, в каждом конкретном случае назначается сразу несколько методов, используя комбинированную терапию, т.к. только оперативного вмешательства недостаточно.

Чем раньше происходит обращение за медицинской помощью, тем больше шансов не только полностью излечиться от этого заболевания, но и сохранить грудь. Если есть показания для полного удаления молочной железы, то одновременно с удалением мы можем восстановить молочную железу, выполнив реконструктивно-пластическую операцию.

В Клинике Дружковых работают известные онкомаммологи-хирурги Дружковы, есть современная операционная и комфортный круглосуточный стационар. Мы придерживаемся органосохранного подхода при оперативном лечении РМЖ. Давно научно доказано, что органосохранная операция (когда удаляется только пораженный опухолью участок, а не вся молочная железа) не уменьшает безрецидивный период и не влияет на продолжительность жизни. Другими словами, не стоит думать, что “отрезав все” даете себе 100% гарантию выздоровления, статистика рецидивов при радикальных и органосохраняющих операциях одинакова. При этом, радикальная операция приводит к инвалидности, осложнениям (нарушения оттока лимфы), психологическим проблемам. Кроме этого, в Клинике мы применяем методику операции, при которой удаляются только пораженные лимфоузлы, что так же позволяет минимизировать осложнения в будущем. Мы следуем общемировым тенденциям в лечении рака молочной железы – используем наименее травмирующие, точечные методы лечения. Соблюдение международных рекомендаций, качественные лекарства – дают хороший результат, а не радикальные методы, особенно в тех случаях, где они излишни.

Следует также отметить, что средств народной медицины в лечении этого заболевания не существует и применение этих средств неизбежно ведет к прогрессу заболевания, потере драгоценного времени, несвоевременному началу лечения и, как следствие, к ухудшению результатов лечения. Так же как и длительная подготовка к госпитализации, бюрократическая волокита, “очередность”, к сожалению, свойственные некоторым онкологическим больницам, — сдвигают сроки начала лечения, вводят пациентку в угнетенное состояние и не способствуют нужному “боевому” настрою.

Читать еще:  На каком сроке начинает набухать молочные железы при беременности

Итак, в каждом конкретном случае, врач назначает индивидуальное лечение. В зависимости от стадии заболевания чувствительности к тем или иным препаратам, возраста и общего состояния пациентки. Как правило, имеется несколько вариантов комбинированного и комплексного лечения, которые обеспечивают одинаковый результат. В этом случае врач совместно с пациенткой выбирают наиболее приемлемый вариант.

Рецидив рака молочной железы

Рецидив рака молочной железы – повторное онкологическое поражение молочной железы, лимфатических узлов или отдаленных органов, возникшее через некоторое время после радикального лечения первичной опухоли. Проявляется изменениями контуров, размера, формы и цвета кожи молочной железы, пятнами и ямками в области пораженного участка, зудом, жжением и выделениями из соска. Наблюдаются слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, анемия и гипертермия. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов внешнего осмотра, маммографии, УЗИ и биопсии. Лечение – операция, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия.

Общие сведения

Рецидив рака молочной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся через 6 и более месяцев после радикального хирургического удаления первичного новообразования. Может поражать ту же молочную железу, не удаленные регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. Онкологический процесс в другой молочной железе рассматривают, как новую опухоль. Наибольшее количество рецидивов приходится на срок от 3 до 5 лет с момента окончания лечения. Рецидив рака молочной железы протекает более агрессивно по сравнению с первичными новообразованиями. Вероятность развития рецидивной опухоли после хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией в среднем составляет 5-10%, после операции без пред- и послеоперационной радиотерапии – 20-40%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и маммологии.

Причины

Рецидив рака молочной железы развивается из одиночных злокачественных клеток, не выявленных в процессе диагностики и лечения первичной опухоли. Вероятность рецидива зависит от нескольких факторов, в том числе – от уровня дифференцировки клеток (низкодифференцированные опухоли рецидивируют чаще высокодифференцированных), агрессивности роста новообразования, распространенности онкологического процесса, гормональных нарушений и наличия метастазов в регионарных лимфоузлах в момент выявления первичной опухоли. Использование комбинированного лечения (назначение лучевой терапии после лампэктомии или мастэктомии) позволяет снизить риск возникновения рецидива.

Классификация

Различают три группы рецидивов рака молочной железы:

  • Местный рецидив – повторно поражается та же молочная железа.
  • Регионарные метастазы – онкологический процесс возникает в регионарных лимфатических узлах.
  • Отдаленные метастазы – выявляются вторичные злокачественные опухоли в отдаленных органах: головном мозге, костях, печени, легких и т. д.

Симптомы рецидива рака молочной железы

О развитии местного рецидива свидетельствуют изменение контуров и формы молочной железы и наличие безболезненного уплотнения неподалеку от удаленной части органа. Выявляется локальное изменение цвета и состояния кожи. Возможно покраснение и шелушение. При прогрессировании процесса кожа над новообразованием втягивается, образует морщины и складки. Определяется положительный симптом «лимонной корки». При прорастании кожных покровов кожа становится ярко-красной, на ее поверхности появляются разрастания, по внешнему виду напоминающие цветную капусту.

Еще одним характерным признаком рецидива рака молочной железы становятся прозрачные, кровянистые, желтоватые или зеленоватые выделения из соска, не зависящие от фазы менструального цикла. По мере роста опухоли количество выделений увеличивается. В области соска появляются язвочки и трещины. При пальпации молочной железы прощупывается плотный, безболезненный, неподвижный или малоподвижный узел с неровной поверхностью, спаянный с кожей и подлежащими тканями.

При наличии рецидива рака молочной железы с регионарным метастазированием выявляется увеличение лимфатических узлов. Вначале лимфоузлы могут быть подвижными, в последующем образуют неподвижные конгломераты с окружающими тканями. Проявления отдаленного рецидива рака молочной железы определяются областью метастазирования. При вовлечении головного мозга возникают головные боли и неврологические расстройства, при поражении скелета – боли в костях. Метастатический рак печени проявляется незначительным увеличением органа и ранним асцитом. Возможна желтуха. Метастазы в легкие вначале могут протекать бессимптомно. При диссеминации процесса наблюдаются кашель, одышка и кровохарканье.

У всех больных с рецидивом рака молочной железы наблюдаются общие симптомы онкологического поражения. Отмечается немотивированная слабость, вялость, повышенная утомляемость, нарушения трудоспособности, снижение аппетита, потеря массы тела, анемия и гипертермия. При отсутствии лечения процесс прогрессирует. У 5-10% пациенток на момент первого обращения по поводу рецидива рака молочной железы выявляются отдаленные метастазы. Еще 5-10% больных оказываются неоперабельными из-за прорастания близлежащих органов, истощения, соматических расстройств и т. п.

Диагностика

Диагноз выставляется с учетом анамнеза (пациентка в прошлом перенесла радикальную операцию по поводу рака молочной железы), жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных исследований. По результатам маммографии определяются интенсивные очаговые тени микрокальцинатов, нарушения сосудистого рисунка и патологическая тень инфильтративного строения. Прямые признаки рецидива дополняются косвенными симптомами: нарушениями архитектоники стромы, «симптомом тента» (втяжением края железистого треугольника) и отеком тканей молочной железы.

При невозможности точно отличить рецидив рака молочной железы от доброкачественного новообразования могут использоваться рентгенограммы в косой проекции или прицельную маммографию с локальной компрессией молочной железы. В сомнительных случаях назначают УЗИ молочной железы, позволяющее оценивать структуру опухоли, выявлять наличие жидкости (при кисте молочной железы), обнаруживать рентгенонегативные новообразования и т. д. Вместе с тем, несмотря на высокую информативность, УЗИ не может рассматриваться в качестве основной диагностической методики при рецидиве рака молочной железы, поскольку позволяет уточнить диагноз только в 70% случаев.

Окончательный диагноз выставляют по результатам биопсии молочной железы, которая может выполняться под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Наряду с перечисленными методами больным назначают исследование крови на онкомаркеры и общий анализ крови для выявления анемии. Перечень исследований при подозрении на отдаленные метастазы определяется индивидуально. Пациенток могут направить на консультацию к неврологу, ортопеду, пульмонологу, гастроэнтерологу и другим специалистам, назначить КТ и МРТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, денситометрию, УЗИ и МРТ органов брюшной полости и т.д.

Лечение при рецидиве рака молочной железы

Из-за более высокой агрессивности рецидивной опухоли оптимальным вариантом является комбинированная терапия, включающая в себя хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию (по показаниям). При развитии местного рецидива после органосохраняющей операции осуществляют радикальную мастэктомию в сочетании с пред- и послеоперационной радиотерапией. При выявлении метастазов назначают лучевую терапию и химиотерапию. При HER2/neu-позитивных опухолях применяют гормональную терапию в сочетании с иммуностимуляторами. Аналогичную схему лечения используют при неэффективности лучевой терапии и химиотерапии.

Прогноз

Прогноз при рецидиве рака молочной железы определяется видом онкологического процесса (местное рецидивное новообразование, регионарное или отдаленное метастазирование), степенью вовлечения окружающих тканей при местном рецидиве, локализацией и количеством метастазов при вовлечении отдаленных органов. Средняя пятилетняя выживаемость после мастэктомии при местном рецидиве, не осложненном поражением лимфатических узлов и отдаленных органов, по различным данным колеблется от 60 до 75%. При наличии гематогенных метастазов средний срок жизни пациенток с рецидивом рака молочной железы составляет около 3 лет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector