Синдром поликистозных яичников клинические рекомендации

Возможности контроля овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне терапии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее распространенная эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста. Неблагоприятные последствия включают ановуляторное бесплодие и возможное развитие гормонозависимого рака эндометрия. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что СПКЯ является генетическим заболеванием. Основной терапевтический подход заключается в модификации образа жизни, включая диету и физические упражнения. При заинтересованности пациенток в беременности необходимо восстановление овуляции.
Многие пациентки репродуктивного возраста заинтересованные в беременности, особенно с СПКЯ в случае медикаментозной стимуляции овуляции, обычно проводят мониторинг овуляции. Однако при этом, не обладая достаточными знаниями о фертильности, не могут определить «окно фертильности». Применяемые методы различаются по простоте и точности. На международном уровне не существует определенных стандартов для выражения эффективности домашних тестов на овуляцию или определенных требований стандарта точности. При использовании цифровых тестов пациентки легко интерпретируют результаты теста на овуляцию. Установлено, что когда женщины пытаются забеременеть, обеспечение им доступа к необходимой информации, включая digital-тесты, может быть полезным для решения некоторых вопросов и устранения неопределенностей в попытках зачатия.

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, генетическое заболевание, инсулинорезистентность, гиперандрогения, бесплодие, контроль овуляции, ультразвуковое исследование, цифровые тесты на овуляцию.

Для цитирования: Сапрыкина Л.В., Гульшин В.А. Возможности контроля овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне терапии // РМЖ. Мать и дитя. 2018. №5(I). С. 29-32

Possibilities of ovulation control in patients with polycystic ovary syndrome on the background of therapy
Saprykina L.V., Gulshin V.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common endocrinopathy among women of reproductive age. Adverse reproductive outcomes include anovulatory infertility, and possible development of hormone-dependent endometrial cancer. There are many sudies confirming that PCOS is a genetic disease. The main therapeutic approach is lifestyle modification such as diet and physical activity. In case of planning the pregnancy, ovulation recovery is necessary.
Many patients of reproductive age, especially those with PCOS in case of drug-induced ovulation, interested in pregnancy, usually monitor the ovulation. However, many women, including those with PCOS, have poor fertility knowledge and failed to identify the fertile window. The methods applied are different in ease of use and accuracy. There are no defined international standards for expressing the performance of home-based ovoluation tests, or any pre-defined accuracy standard requirements. The patients more correctly read the results of ovulation digital tests. It has been found, that when women are trying to conceive, the access to high-quality information, including the use of digital tests, can help them to solve some issues and uncertainties.

Key words: polycystic ovary syndrome, genetic disease, insulin resistance, hyperandrogenism, infertility, ovulation control, ultrasound examination, digital ovulation tests.
For citation: Saprykina L.V., Gulshin V.A. Possibilities of ovulation control in patients with polycystic ovary syndrome on the background of therapy // RMJ. 2018. № 5(I). P. 29–32.

В статье представлены возможности контроля овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне терапии. Установлено, что когда женщины пытаются забеременеть, обеспечение им доступа к необходимой информации, включая цифровые тесты на овуляцию, может быть полезным для решения некоторых вопросов и устранения неопределенностей в попытках зачатия.

Только для зарегистрированных пользователей

Современный подход к лечению бесплодия при синдроме поликистозных яичников

Терапия овариальной и менструальной дисфункции при синдроме поликистозных яичников

Чем сегодня вооружена медицина в борьбе с поликистозом яичников? Какие самые передовые подходы существуют в этом направлении, каких стандартов должен придерживаться врач? Что предлагается женщинам с синдромом поликистозных яичников, мечтающим забеременеть? Репродуктолог Юлия Алексеевна Колода, один из самых именитых врачей центра репродукции «Линия жизни», выступила на крупном профильном семинаре в Екатеринбурге с докладом «Терапия овариальной и менструальной дисфункции при синдроме поликистозных яичников», а после дала интервью для медицинского журнала. Предлагаем ознакомиться с выдержками из рассказа Юлии Алексеевны.

Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, выпускница МГМУ им. Сеченова, защитила кандидатскую об особенностях применения ВРТ у пациенток с избыточным весом. Профессиональную деятельность начала в клинике Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана в отделении ЭКО. Работала в качестве репродуктолога и гинеколога-эндокринолога в ведущих столичных клиниках. Проводит лекции и практические занятия по гинекологической эндокринологии, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. Является членом ESHRE и РАРЧ, участвует в международных гинекологических конференциях. Автор множества научных работ, публикуемых в том числе и за рубежом. Ответственный редактор журнала «Проблемы репродукции».

Где закреплены современные стандарты диагностики и терапии СПКЯ?

В последние 15 лет произошел научный прорыв в понимании СПКЯ. Это привело к пересмотру представлений о клинических проявлениях синдрома поликистозных яичников, диагностике и лечении этого распространенного недуга.

Немного статистики. В 56,2% случаев эндокринное бесплодие у женщины связано с синдромом поликистозных яичников. В структуре бесплодного брака на долю СПКЯ приходится 20-22%. При этом распространенность СПКЯ у женщин репродуктивного возраста варьируется в диапазоне 6 — 19,9%. К счастью, медицина не стоит на месте, предлагая все более эффективные методы диагностики и лечения поликистоза яичников.

В 2015 году появились клинические рекомендации Минздрава РФ «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)». В документе, основанном на принципах доказательной медицины и последних научных достижениях, регламентируются все шаги акушера-гинеколога при ведении пациенток с СПКЯ. Принципиально новым при этом является сам подход к СПКЯ. Заболевание больше не считается изолированным гинекологическим синдромом, ведь в его развитие и течение вовлечена практически вся эндокринная система.

На основании чего ставится диагноз СПКЯ?

Гиперандрогения (повышенная активность мужских половых гормонов в женском организме), олигоовуляция / ановуляция, поликистозная морфология яичников — диагноз СПКЯ возможен при наличии двух из трех перечисленных признаков. Причем при постановке диагноза необходимо выделять один из четырех клинических фенотипов СПКЯ:

  1. гиперандрогения и олиго- / ановуляция;
  2. гиперандрогения и поликистоз яичников по данным УЗИ , но с овуляторными циклами;
  3. олиго- / ановуляция и поликистозная морфология яичников по УЗИ без гиперандрогении;
  4. гиперандрогения, олиго- / ановуляция и поликистоз яичников по УЗИ.

Примеры диагнозов, соответствующих современным стандартам: «СПКЯ: гирсутизм, олиго- / ановуляция» или «СПКЯ: гиперандрогения, поликистозная морфология по УЗИ».

Комбинированные гормональные контрацептивы и терапия СПКЯ

Женщинам, пока не планирующим беременность, назначаются комбинированные гормональные контрацептивы (КОК). Их прием также рекомендован в рамках 1 линии лечения бесплодия при СПКЯ. Современные КОК нейтрально или положительно влияют на углеводный обмен (естественное течение СПКЯ может сопровождаться усилением инсулинорезистентности) и хотя бы на время снижают выработку яичниковых и надпочечниковых андрогенов. Лечение поликистоза яичников гормонами по современным стандартам длится 3-6 месяцев.

В Российских рекомендациях 2015 года подчеркивается: при применении КОК у большинства пациенток с синдромом поликистозных яичников польза превышает риски, и эти препараты не оказывают негативного влияния на фертильность в будущем.

Когда женщина решает забеременеть, врач отменяет КОК и оценивает овуляторность цикла пациентки. По результатам исследований у 42,2% женщин с СПКЯ после отмены контрацептивов восстанавливается нормальный менструальный цикл. Если же этого не происходит, планируется индукция суперовуляции. Пациенткам с ожирением перед запланированной беременностью необходим глюкозотолерантный тест. При наличии инсулинорезистентности Российские рекомендации по СПКЯ 2015 года предписывают провести терапию метформином. Кроме того, препаратом 1 линии лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников остается кломифена цитрат. В целом же 1 линия должна длиться не более 6 овуляторных циклов.

Читать еще:  Перекрут яичника

Терапия 2 линии лечения бесплодия при СПКЯ

При неэффективности первой линии лечении часто проводят стимуляцию гонадотропинами. Тем не менее, в Рекомендациях Минздрава РФ по СПКЯ методом 2 линии обозначен лапароскопический дриллинг. По современным стандартам достаточно всего 4 пункций. А лечение с применением методов ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) — это уже 3 линия лечения СПКЯ. Лапароскопический дриллинг яичников — это создание с помощью лазера или электрического тока точечных отверстий в утолщенной оболочке яичников. Проводится операция для облегчения выхода яйцеклетки в момент овуляции и повышения шансов на оплодотворение. В медицинской среде идут активные споры по поводу того, является ли дриллинг удачным методом лечения больных с СПКЯ. В частности, экспертные оценки, проведенные по всей стране, показали, что лапароскопические операции на тканях яичника менее эффективны у женщин с поликистозом яичников по сравнению со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

Каковы показания для ЭКО при СПКЯ?

Согласно Российским клиническим рекомендациям по СПКЯ показаниями для ЭКО являются неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии, наличие сопутствующей патологии (трубно-перитонеального фактора бесплодия, эндометриоза, мужского фактора), необходимость проведения преимплантационной генетической диагностики.

Подготовка к ЭКО при синдроме поликистозных яичников

Перед проведением программы ЭКО обязательно должны быть реализованы мероприятия, направленные на снижение массы тела, нормализацию толерантности к глюкозе, снижение концентрации тестостерона в крови. Возможно назначение КОК для подавления лютеинизирующего гормона. Кроме того, важные моменты подготовки женщин с СПКЯ к экстракорпоральному оплодотворению — это отказ от курения, изменение образа жизни, прием фолиевой кислоты. Эти предписания актуальны и для предыдущих линий лечения синдрома поликистозных яичников.

Резюме

Многие вопросы, связанные с СПКЯ до сих пор остаются неоднозначными и спорными. Однако сегодня в распоряжении врача имеются четкие рекомендации по ведению пациенток с синдромом поликистозных яичников с учетом их индивидуальных особенностей. Одной из важнейших составляющих терапии является изменения образа жизни для снижения риска долгосрочных осложнений и позволяющий добиться беременности в более короткие сроки. Однако наиболее эффективным методом лечения бесплодия при СПКЯ все-аки является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 10 июня 2015 г. N 15-4/10/2-2814

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) “Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)”, разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.

Президент Российского общества

академик РАН, профессор

Главный внештатный специалист

по акушерству и гинекологии,

академик РАН, профессор

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

(СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ)

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Показатели распространенности СПКЯ зависят от используемых критериев диагностики и особенностей популяционной выборки. В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 6-9% до 19,9% (1-6). Среди женщин, имеющих нарушения менструального цикла, частота выявления СПКЯ по данным различных исследований колеблется от 17,4% до 46,4%. У пациенток с клиническими проявлениями гиперандрогении СПКЯ занимает ведущее место, достигая при использовании различных критериев 72,1%-82%, а у женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55-91% случаев (7-10).

Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения. Наряду с репродуктивными нарушениями, СПКЯ, особенно его классический фенотип, ассоциирован с инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к углеводам (НТГ), сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями, что определяет отдаленные последствия этого заболевания (11-15).

Описанные в методическом пособии современные подходы к диагностике и лечению СПКЯ основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного выявления синдрома и оказания эффективной помощи пациенткам. В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении 1. Представленная тактика позволит улучшить результаты восстановления нарушенной репродуктивной функции и профилактики отдаленных осложнений СПКЯ.

1. Определение и диагностика СПКЯ

1.1. СПКЯ – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

1.2. Клинический шифр, согласно МКБ-10: E28.2

1.3. Критерии диагностики СПКЯ.

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии.

В настоящее время для диагностики СПКЯ используются критерии Национального института здоровья США (NIH) (1990) (16), пересмотренные в 2012 году (19); согласованные критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003) (17) и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS Society) (2006) (18).

В соответствии с критериями NIH (1990) для диагностики СПКЯ необходимо обязательное наличие олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма. Данный подход позволяет диагностировать так называемый “классический СПКЯ” (16).

Согласованные критерии ASRM/ESHRE (2003) расширяют круг пациенток, у которых можно диагностировать СПКЯ, так как предполагают наличие любых 2-х из 3-х признаков: олигоановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ (17).

Критерии AE-PCOS Society (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляция и/или поликистозная морфология (18).

NB! Для применения критериев АЕ PCOS Society (2006) требуется использование точных методов определения уровня андрогенов, что не всегда представляется возможным.

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов (19). Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США), уровень доказательности рекомендаций В (21).

Читать еще:  Можно ли после удаления кисты яичника забеременеть

NB! Во всех трех консенсусах указывается на необходимость исключения других заболеваний со сходной симптоматикой (таблица 1) (В).

Симптомы поликистоза яичников. Верхушка айсберга

Причин бесплодия существует множество. И одна из них — синдром поликистозных яичников — наследственное заболевание, существенно осложняющее жизнь женщины

Вас беспокоят очень нерегулярные менструации, которые периодически пропадают совсем? А может быть вы уже считаете это своей нормой? Это не норма, а симптом многих серьезных заболеваний. И одно из них — синдром поликистозных яичников.

«Синдром поликистозных яичников» — звучит очень страшно. Воображение рисует множество огромных кист, растущих на яичниках, и чудовищные страдания. «Надо же, такая молодая, а уже поликистоз», — сочувственно качают головами окружающие.

На самом деле все совершенно не так. При СПКЯ вовсе не образуются кисты, как можно подумать, а лишь накапливаются незрелые фолликулы из-за нарушения их нормального созревания. Эти фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья» — типичного ультразвукового признака синдрома. СПКЯ, по мнению большинства исследователей, — наследственное заболевание, разворачивающееся вскоре после начала менструаций. Поэтому неудивительно, что большинство пациенток, у которых диагностировали данный синдром, достаточно молоды.

Однако основные клинические признаки могут серьезно беспокоить женщин — месячные нерегулярны, кожа жирная с угревыми высыпаниями, волосы растут по мужскому типу (от тонкой темной полоски на животе до вполне выраженных усиков и бороды), беременность получается не у всех и не сразу. Однако это только видимая часть айсберга, синдром имеет достаточно масштабные скрытые проявления и связанные с ними риски.

История вопроса*

В 1935 году американские гинекологи Ирвинг Штейн и Майкл Левенталь четко обозначили синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. Несколько десятилетий это состояние так и называли — синдром Штейна – Левенталя.

Тем не менее до конца ХХ века диагноз СПКЯ представлял собой «помойку», куда относили всех пациенток с нарушением менструального цикла без определенных причин. Такая ситуация сохранялась вплоть до 2003 года, когда в Роттердаме собрались ведущие европейские эксперты и сформулировали правила установки этого диагноза.

Было принято решение диагностировать СПКЯ при наличии любых двух критериев из нижеперечисленных:

  • Менструальная дисфункция с ановуляцией: редкие менструации, отсутствие менструаций в течение длительного времени, постоянные скудные кровомазания, отсутствие беременности на протяжении длительного времени
    Примечание: Этот критерий неприменим для девочек-подростков и женщин в период пременопаузы, поскольку становление и угасание менструальной функции даже в норме нередко сопровождаются нерегулярными менструациями и отсутствием овуляций.
  • Клинические и/или биохимические признаки избыточной секреции или активности андрогенов — «мужских» половых гормонов (усиленный рост волос на теле по мужcкому типу, повышенная жирность кожи, угревые высыпания на лице, спине, черный акантоз — темные участки кожи в области промежности, паховых складках и подмышечной области).
  • Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования — не менее 12 фолликулов диаметром 2–9 мм в одном яичнике и/или увеличение объема хотя бы одного яичника (более 10 мм³) при отсутствии доминантного фолликула диаметром (более 10 мм³).

Но если бы нарушения при СПКЯ ограничивались только нарушениями цикла и волосатостью, это было бы еще не так страшно.

Еще в 1921 году французские врачи Эмиль Ашард (Emile Achard) и Джозеф Тьер (Joseph Thiers) описали обменные нарушения при синдроме поликистозных яичников, как «диабет бородатых женщин». Действительно, кроме прочих симптомов для СПКЯ характерно также нарушение жирового и углеводного обмена с развитием ожирения и сахарного диабета 2-го типа.

И, к сожалению, это далеко не все. У женщин с СПКЯ существенно повышается риск развития атеросклероза, сосудистых осложнений (инсультов и инфарктов), венозных тромбоэмболий, депрессивных расстройств вплоть до развернутой психиатрической симптоматики, а также рака эндометрия.

Как это выглядит?

При подозрении на СПКЯ врач следует определенному диагностическому алгоритму, собирая «правильные кирпичики» и отбрасывая «неправильные».

1. Очень просто работать с пациентками, у которых есть менструальный календарь. Так, если за год у женщины было меньше 10 менструаций, можно говорить об олигоменорее. Если менструаций не было более 3 месяцев — о вторичной аменорее.

Если менструации регулярные, но беременность не наступает за 12 циклов, предполагают отсутствие овуляций. Когда речь заходит о бесплодии, оптимальным методом диагностики становится ультразвуковая фолликулометрия — наблюдение за жизнью фолликулов с помощью УЗИ. Если в двух циклах подряд не зафиксированы признаки произошедших овуляций, то их отсутствие считается доказанным. Забегая вперед, скажу, что 1-2 раза в год овуляции у таких пациенток все-таки случаются, поэтому спонтанные беременности у них возможны и даже нередки.

2. Активность «мужских» половых гормонов обычно видна невооруженным взглядом и оценивается с помощью шкалы Ферримана – Голлвея. Подсчету подлежат только плотные остевые волосы, пушком можно пренебречь.

У представительниц европеоидной расы 8 баллов и более позволяют говорить о гирсутном синдроме. Широко известно, что с «мужскими» гормонами связаны также угревые высыпания, однако для диагностики синдрома важен именно гирсутизм.

Если никакого «мужского» оволосения нет, придется сдавать «мужские» гормоны. Тут есть определенные сложности, поскольку точных методов определения пока не существует, а крупные исследования для уточнения границ нормы не проводились. Поэтому, к результатам этих анализов и их трактовке стоит относиться с большой долей скепсиса.

Важно понимать, что, по обновленным рекомендациям Эндокринологического общества, «кирпичиком» к диагнозу СПКЯ считают как клинические проявления избыточной активности «мужских» гормонов (даже если их уровень в крови нормальный), так и их повышенное содержание в сыворотке крови (без прыщей, волосатости и черного акантоза). Поэтому анализы на тестостерон чаще делают пациенткам без клинических проявлений гирсутизма, или при очень сильно выраженных симптомах для исключения опухолевой природы заболевания.

С чем можно перепутать

Для окончательной верификации диагноза врач должен исключить другие состояния, для которых характерны те же симптомы: гирсутизм, олигогменорея/ановуляция и поликистозное строение яичников.

Таких состояний немало: алиментарное ожирение, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), болезнь или синдром Иценко – Кушинга, гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, семейные особенности оволосения, акромегалия, преждевременное истощение яичников, прием препаратов, вызывающих андрогенизацию (анаболические стероиды, андрогены, вальпроевая кислота).

Звучит довольно внушительно, но в реальности все не так сложно. Часть болезней имеет характерные особенности, которые видны врачу буквально «от дверей». Тем не менее из обязательных анализов стоит отметить ТТГ (чтобы исключить патологию щитовидной железы), и пролактин (чтобы исключить гиперпролактинемию). А сдать 17-ОН-прогестерон на 2–4-й день цикла — самый простой способ исключить ВГКН (врожденную гиперплазию коры надпочечников).

При выраженном гирсутизме, который быстро прогрессирует, можно заподозрить гормонпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников. Опухоли могут быть маленьких размеров, УЗИ не всегда находит такие образования. Чтобы не отправлять на МРТ всех подряд, врач может посмотреть уровень тестостерона и ДГА-S. При повышении уровня в 3–5 раз надо исключать опухоль.

Читать еще:  Диагностика поликистоза яичников

Когда у пациенток с классической картиной СПКЯ дополнительно наблюдается тяжелое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, на коже появляются фиолетовые растяжки, повышается артериальное давление, врачу приходится исключать болезнь Иценко – Кушинга.

А вот столь популярное в нашей стране определение уровня кортизола в крови здесь совершенно бессмысленно.

Подводная часть айсберга

Желания пациенток просты и понятны: хочется, чтобы не росли волосы там, где не должны, чтобы менструации приходили регулярно и предсказуемо и беременность наступила по первому требованию в желанное время.

Задачи врача намного сложнее, потому что только врач знает, что прячется в подводной части айсберга, верхушка которого столь доступна изучению. О подходах в лечении поликистоза яичников, а также о том, как забеременеть при таком диагнозе, я расскажу вам подробнее в своей следующей статье.

Фото: главное- thinkstockphotos.com, в тексте – предоставлено автором

СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов, дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): почему важна диагностика и лечение олиго-/ановуляции?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): почему важна диагностика и лечение олиго-/ановуляции?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ─ распространенное (8-13% в общей популяции) эндокринное нарушение у женщин репродуктивного возраста, с которым гинеколог часто сталкивается в своей клинической практике 1 . Основными жалобами пациенток с СПКЯ являются нерегулярные менструации, гирсутизм, акне, избыточный вес/ожирение и бесплоди 2 . Вопросам нарушения менструального цикла (НМЦ) и хронической овуляторной дисфункции уделяется меньше внимания, хотя помимо бесплодия, она связана с повышением риска развития гиперплазии и даже рака эндометрия 22 .

Диагностика олиго-/ановуляции

НМЦ встречаются у 75-85% пациенток с СПКЯ 3,4 . Длительность менструального цикла у взрослых женщин ≥35 дней позволяет диагностировать олигоменорею, которая в большинстве случаев отражает наличие хронической ановуляции и не требует дополнительного обследования 3 . Однако в случае вариабельных менструальных циклов длительностью от 32 до 35 дней необходима оценка овуляции. Важно помнить, что у 10-15% пациенток с гиперандрогенией (на основании биохимических или клинических признаков) с нормальными менструальными параметрами циклы являются ановуляторными и, наоборот, хроническая ановуляция у женщин без гиперандрогении при нормальных характеристиках менструального цикла встречается редко 3 .

Измерение уровня прогестерона в сыворотке крови в средней лютеиновой фазе (20-24 дни) является наилучшим способом оценки наличия овуляция 4 . Уровни прогестерона ˂ 3-4 нг/мл могут указывать на ановуляцию, подтверждением стабильной нормальной функции желтого тела обычно служит уровень ≥ 7 нг/мл 3 . Некоторые клиницисты практикуют определение уровня прогестерона в 3-х циклах подряд, при этом совокупный показатель прогестерона в сыворотке ≥15 нг/мл подтверждает овуляцию. О наличии хронической ановуляции свидетельствует отсутствие овуляции в двух из трех последовательных циклов 4 .

Клиническое значение овуляторной дисфункции при СПКЯ

Бесплодие ─ главный клинический результат овуляторной дисфункции при СПКЯ. Однако регуляция менструального цикла важна еще и потому, что характерные для СПКЯ ановуляторные маточные кровотечения характеризуются высокой корреляцией с гиперплазией и раком эндометрия 5 . Вероятность развития гиперплазии эндометрия особенно возрастает на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста, при наличии гиперинсулинемии, инсулинорезистентности (ИР), ожирения и других метаболических нарушений, часто встречающихся при СПКЯ 6 . Согласно консенсусу экспертной группы Европейского Общества Репродукции Человека и Эмбриологии (ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) индуцирование менструально-подобного кровотечения рекомендуется при продолжительности менструального цикла > 3 месяцев 7 .

Снижение качества жизни у пациенток с СПКЯ в большей степени обусловлено наличием ожирения и гирсутизма, чем НМЦ 8 . Однако колебания настроения и различные психологические нарушения могут быть связаны с задержками менструаций, что нужно учитывать при выборе лечения.

Как лучше регулировать менструальный цикл?

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются терапией первого выбора для лечения СПКЯ у женщин, которым в настоящее время не нужна беременность, поскольку они оказывают комплексное благоприятное влияние на большинство симптомов и признаков этого расстройства, в том числе помогают контролировать менструальный цикл 9,10 . Конечно, должны быть исключены противопоказания для применения КОК, согласно установленным Медицинским критериям приемлемости ВОЗ для методов контрацепции 11 .

КОК значимо снижают онкологический риск у пациенток с СПКЯ, помогая избежать длительного отсутствия менструального кровотечения. Результаты 36 эпидемиологических исследований, выполненных на различных континентах (27 276 случаев рака эндометрия и 115 743 женщин без этого заболевания (контрольная группа), показали, что чем длительнее женщины получали КОК, тем более значительным было снижение риска рака эндометрия 12 . Прием КОК в течение каждых 5 лет был связан со снижением относительного риска (ОР) заболевания: 0,76 (95% ДИ 0,73–0,78; p 12 .

Эксперты Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology) в своих рекомендациях отдают предпочтение КОК с антиандрогенными прогестинами 10 . Благодаря сочетанию антиандрогенных и антиминералокортикоидных эффектов прогестина, КОК с дроспиреноном (ДРСП) могут обладать преимуществами в отношении клинической и биохимической гиперандрогении, дислипидемии, ИР и композиционного состава тела (профилактика развития висцерального ожирения) по сравнению с другими препаратами этого класса 13,14 . Наоборот, прогестины с остаточными андрогенными свойствами могут ухудшать ИР и липидный профиль 15 . Независимо от наличия ожирения, основанная на ИР метаболическая дисфункция является ключевым патогенетическим звеном СПКЯ, поэтому свойства ДРСП, как ингибитора альдостерона, приобретают особую важность, ведь изменения активности ренин-ангиотезин-альдостероной системы (РААС) вносят значительный вклад в развитие ИР 16,17 .

В последние годы растет число аргументов в пользу КОК с фолатами, которые помогают достичь необходимого запаса этих веществ, что может иметь особое значение у пациенток с СПКЯ. Надлежащая концентрация фолатов в лютеиновую фазу цикла статистически значимо коррелирует с более высоким содержанием прогестерона ─ индикатора активности желтого тела 18 . При изучении рисков возникновения спорадической ановуляции у здоровых женщин с регулярными менструациями во взаимосвязи с уровнями фолатов и гомоцистеина (токсичного побочного продукта фолатного цикла) было показано, что увеличение концентрации гомоцистеина в сроки ожидаемой овуляции коррелировало с повышением риска спорадической ановуляции на 33% и наоборот, более высокое содержание фолатов по отношению к гомоцистеину ─ со снижением риска ановуляции на 10% 18 .

Кроме того, для пациенток с СПКЯ, которые часто страдают ожирением, артериальной гипертензией или нарушением углеводного обмена вопросы здоровья потомства стоят довольно остро. Немаловажно, что достижение адекватного фолатного статуса может помочь снизить риски метаболических нарушений и повышения артериального давления у их потомства, когда встанет вопрос о беременности 19-21 .

Более подробная информация по данной и смежным темам доступна на странице курса
“Контрацепция в свете доказательной медицины”.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector